緊急連絡先 1 2 3 4 5 お子様を安全にお預かりするために必要な情報となりますので、必須箇所はすべてご記入ください。 保護者様・お子様情報 「ご利用情報」でご登録いただいたものと同じ情報をご登録ください。 保護者様お名前必須 姓名 メールアドレス必須 半角英数字で入力してください。 ドメイン指定、迷惑メール設定をされている方は、@ness-corpo.co.jpからのメールを受信できるように許可設定をお願いいたします。 確認のため再度ご入力ください必須 サービス利用されるお子様の人数必須 ー1人2人3人 お子様のお名前（1）必須 姓名 ふりがな必須 せいめい 生年月日必須 ー20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920191919181917191619151914191319121911191019091908190719061905190419031902190119001899189818971896189518941893189218911890188918881887188618851884188318821881188018791878187718761875年ー123456789101112月ー12345678910111213141516171819202122232425262728293031日才 お子様のお名前（2）必須 姓名 ふりがな必須 せいめい 生年月日必須 ー20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920191919181917191619151914191319121911191019091908190719061905190419031902190119001899189818971896189518941893189218911890188918881887188618851884188318821881188018791878187718761875年ー123456789101112月ー12345678910111213141516171819202122232425262728293031日才 お子様のお名前（3）必須 姓名 ふりがな必須 せいめい 生年月日必須 ー20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920191919181917191619151914191319121911191019091908190719061905190419031902190119001899189818971896189518941893189218911890188918881887188618851884188318821881188018791878187718761875年ー123456789101112月ー12345678910111213141516171819202122232425262728293031日才 勤務先情報 災害時やお子様の体調急変などの急なお迎えに備え、ご記入ください。 病児対応（通園施設～病院にて受診同行～ご自宅）等で鍵・保険証・医療証等が必要な場合、勤務先にお伺いすることがあります。 勤務者名必須 お子様とのご関係必須 ー父母祖父祖母叔父叔母兄姉 企業名・部署名必須 郵便番号必須 住所必須 建物名／部屋番号 電話番号必須 市外局番を含む、ハイフン（-）抜きの半角数字で入力してください。 内線 緊急連絡先 緊急連絡が必要となった場合、保護者様にご連絡がとれない時に対応いただける方をご登録ください。 お名前必須 姓名 ふりがな必須 せいめい 電話番号必須 「ご利用情報」で入力いただいた電話番号以外をご入力ください。 お預かり日に繋がる電話番号（携帯電話をお勧めします） 市外局番を含む、ハイフン（-）抜きの半角数字で入力してください。 お子様とのご関係必須 ー父母祖父祖母叔父叔母兄姉 災害時指定緊急避難場所 災害時、ご自宅での待機が難しい場合のお近くの指定緊急避難場所をお知らせください。 施設名必須 郵便番号必須 住所必須 建物名／部屋番号