緊急連絡先 1 2 3 4 5 お子様を安全にお預かりするために必要な情報となりますので、必須箇所はすべてご記入ください。 保護者様・お子様情報 「ご利用情報」でご登録いただいたものと同じ情報をご登録ください。 保護者様お名前必須 姓名 メールアドレス必須 半角英数字で入力してください。 ドメイン指定、迷惑メール設定をされている方は、@ness-corpo.co.jpからのメールを受信できるように許可設定をお願いいたします。 確認のため再度ご入力ください必須 サービス利用されるお子様の人数必須 ー1人2人3人 お子様のお名前（1）必須 姓名 ふりがな必須 せいめい 生年月日必須 ー20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900189918981897189618951894189318921891189018891888188718861885188418831882188118801879187818771876187518741873年ー123456789101112月ー12345678910111213141516171819202122232425262728293031日才 お子様のお名前（2）必須 姓名 ふりがな必須 せいめい 生年月日必須 ー20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900189918981897189618951894189318921891189018891888188718861885188418831882188118801879187818771876187518741873年ー123456789101112月ー12345678910111213141516171819202122232425262728293031日才 お子様のお名前（3）必須 姓名 ふりがな必須 せいめい 生年月日必須 ー20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900189918981897189618951894189318921891189018891888188718861885188418831882188118801879187818771876187518741873年ー123456789101112月ー12345678910111213141516171819202122232425262728293031日才 勤務先情報 災害時やお子様の体調急変などの急なお迎えに備え、ご記入ください。 病児対応（通園施設～病院にて受診同行～ご自宅）等で鍵・保険証・医療証等が必要な場合、勤務先にお伺いすることがあります。 勤務者名必須 お子様とのご関係必須 ー父母祖父祖母叔父叔母兄姉 企業名・部署名必須 郵便番号必須 住所必須 建物名／部屋番号 電話番号必須 市外局番を含む、ハイフン（-）抜きの半角数字で入力してください。 内線 緊急連絡先 緊急連絡が必要となった場合、保護者様にご連絡がとれない時に対応いただける方をご登録ください。 お名前必須 姓名 ふりがな必須 せいめい 電話番号必須 「ご利用情報」で入力いただいた電話番号以外をご入力ください。 お預かり日に繋がる電話番号（携帯電話をお勧めします） 市外局番を含む、ハイフン（-）抜きの半角数字で入力してください。 お子様とのご関係必須 ー父母祖父祖母叔父叔母兄姉 災害時指定緊急避難場所 災害時、ご自宅での待機が難しい場合のお近くの指定緊急避難場所をお知らせください。 施設名必須 郵便番号必須 住所必須 建物名／部屋番号
