【テスト】託児フォーム

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    必須項目は必ずご記入ください。
    ※フォームにご記入いただきました個人情報は、厳重な管理の元に弊社業務にのみ使用させて頂きます。

    託児者(お子様)情報入力

    託児名

    テスト託児

    ご予約日数必須

    1日2日3日

    [group group_reservation_day_num1]

    託児希望日(1日)

    ご希望日必須


    ご希望時間必須

    分 ~

    [/group]

    [group group_reservation_day_num2]

    託児希望日(2日)

    ご希望日必須


    ご希望時間必須

    分 ~

    [/group]

    [group group_reservation_day_num3]

    託児希望日(3日)

    ご希望日必須


    ご希望時間必須

    分 ~

    [/group]

    保護者様お名前必須

    ふりがな必須

    せいめい

    メールアドレス必須


    半角英数字で入力してください。
    ドメイン指定、迷惑メール設定をされている方は、@ness-corpo.co.jpからのメールを受信できるように許可設定をお願いいたします。

    確認のため再度ご入力ください必須

    電話番号必須


    市外局番を含む、ハイフン(-)抜きの半角数字で入力してください。

    お子様とのご関係必須

    当日の連絡先

    当日保護者様が違う場合

    入力がない場合は上記連絡先にご連絡いたします

    お名前

    ふりがな

    せいめい

    電話番号


    市外局番を含む、ハイフン(-)抜きの半角数字で入力してください。

    お子様の情報

    サービス利用されるお子様の人数必須

    [group group_child_num1]

    お子様の情報(1)

    お名前必須

    ふりがな必須

    せいめい

    愛称必須

    性別必須

    生年月日必須

    アレルギー必須

    ミルク介助必須

    ありなし

    食事対応必須

    ありなし

    備考


    [/group]

    [group group_child_num2]

    お子様の情報(2)

    お名前必須

    ふりがな必須

    せいめい

    愛称必須

    性別必須

    生年月日必須

    アレルギー必須

    ミルク介助必須

    ありなし

    食事対応必須

    ありなし

    備考


    [/group]

    [group group_child_num3]

    お子様の情報(3)

    お名前必須

    ふりがな必須

    せいめい

    愛称必須

    性別必須

    生年月日必須

    アレルギー必須

    ミルク介助必須

    ありなし

    食事対応必須

    ありなし

    備考


    [/group]

    株式会社ネス・コーポレーションは、〇〇様より託児を委託されております。
    下記「託児のご案内」「利用規約」にご同意いただきましたら、「次へ」へお進みください。